Maladies infectieuses liées à la drogue: réponses sanitaires et sociales

Vue d’ensemble

Enjeux cruciaux

Le partage du matériel d’injection augmente le risque de transmission et d’acquisition d’infections à diffusion hématogène telles que le VIH et les virus de l’hépatite B et C (VHB et VHC). Les groupes marginalisés, y compris les personnes souffrant de graves problèmes de drogue, qu’elles s’injectent ou non des substances, peuvent également être exposés à un risque accru de contracter d’autres maladies infectieuses, telles que la tuberculose.

L’hépatite C est l’infection virale à diffusion hématogène la plus répandue chez les usagers de drogue par injection. La disponibilité de traitements très efficaces pour l’hépatite C a entraîné un recentrage de l’attention sur les taux élevés d’infection au VHC observés chez les usagers de drogue par injection. L’infection chronique par le VHC peut entraîner le décès à la suite d’une maladie hépatique grave, telle qu’une cirrhose et un cancer du foie.

Historiquement, les interventions ciblant les personnes qui s’injectent des drogues – principalement le traitement par agonistes opioïdes (¹), les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues et les mesures de réduction des dommages visant à réduire les comportements à risque – étaient principalement axées sur la réduction de la transmission du VIH. Le succès de ces mesures peut être observé dans la faible proportion de transmission du VIH attribuée à l’injection de drogues (environ 5 % des diagnostics pour lesquels la voie de transmission est connue), un taux qui est resté stable au cours de la dernière décennie. Néanmoins, le risque d’infection par le VIH associé à la consommation de drogues par injection reste élevé dans certains pays, et des foyers de VIH liés à l’injection se déclarent encore en Europe.

Preuves et réponses

• Fournir un traitement par agonistes opioïdes et un autre traitement efficace de la dépendance à la drogue aux personnes qui s’injectent des drogues.
• Programmes d’échange d’aiguilles et de seringues visant à fournir du matériel d’injection stérile et une éducation à une utilisation plus sûre aux personnes qui s’injectent des drogues.
• La vaccination contre les hépatites A et B, le tétanos, la grippe et la COVID-19, en plus de la mise à disposition du vaccin pneumococcique aux personnes à risque.
• Dépistage systématique du VIH, du VHC (plus du VHB pour les personnes non vaccinées) et d’autres infections telles que la tuberculose, intégré dans les services de traitement de la toxicomanie et de réduction des dommages.
• Orientation et traitement des personnes infectées, y compris les traitements antiviraux à action directe contre le VHC.
• La promotion de la santé était axée sur un comportement d’injection plus sûr, la santé sexuelle (y compris l’utilisation du préservatif) et la prévention, le dépistage et le traitement des maladies.
• Interventions individuelles utilisant des approches proactives à composantes multiples adaptées aux besoins des utilisateurs et aux conditions locales.

Tableau d'ensemble européen

• À une exception près, tous les pays surveillés par l’EMCDDA fournissent gratuitement du matériel d’injection propre par l’intermédiaire de points de vente spécialisés. Toutefois, dans toute l’Europe, il existe des variations considérables dans la couverture, ce qui indique la nécessité d’accroître la prestation de services dans certains pays.
• Un traitement par agonistes opioïdes est administré dans toute l’Europe, mais la couverture reste faible dans un certain nombre de pays, dont certains signalent des facteurs de risque d’infection par le VIH ou le VHC chez les usagers de drogue par injection.
• Une majorité de pays de l’UE ont adopté des stratégies de lutte contre l’hépatite C et la plupart ont introduit des traitements antiviraux à action directe pour le VHC, bien que la couverture reste faible.
• Un certain nombre d’initiatives au niveau de l’UE ont cherché à partager des connaissances sur les bonnes pratiques (par exemple, HepCare, JA Integrate), tandis qu’une initiative de l’EMCDDA sur le VHC a mis au point des outils pour aider les parties prenantes dans les structures des services de prise en charge à réduire les obstacles au dépistage du VHC et à prendre soin des personnes qui s’injectent des drogues.

Questions clés liées à la consommation de drogues et aux maladies infectieuses

Les objectifs visant à mettre fin à l’épidémie de VIH/sida et à lutter contre l’hépatite virale font partie du programme de développement durable à l’horizon 2030 des Nations unies. Ces objectifs ont été transformés en une série d’«engagements pour mettre fin au sida d’ici à 2030» par l’ONUSIDA et en une stratégie mondiale de santé sur l’hépatite virale par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), accompagnée d’un plan d’action pour une réponse efficace du secteur de la santé à l’hépatite virale dans la région européenne de l’OMS. L’objectif est de parvenir à une réduction de 90 % de l’incidence des infections chroniques par le VHB et le VHC, et à une réduction de 65 % de la mortalité due aux infections chroniques par le VHB et le VHC, d’ici à 2030.

La consommation de drogues par voie intraveineuse reste un mode important de transmission du VIH dans certains pays de l’UE, et des épidémies locales, principalement liées à l’injection de stimulants, continuent d’apparaître. En outre, malgré la baisse des taux observée ces dernières années, plus d’un nouveau cas de sida sur dix dans l’Union européenne est toujours attribué à la consommation de drogue par voie intraveineuse. Cela peut indiquer un diagnostic tardif ou une mauvaise gestion des cas, qui sont tous deux des causes évitables de préjudice pour les patients.

L’infection au VHC est très répandue chez les usagers de drogues par injection en Europe. L’infection est souvent asymptomatique et beaucoup de personnes infectées n’en ont pas conscience. Le virus est associé à des cas d’hépatite aiguë et chronique, 75 à 80 % des personnes infectées développant une maladie chronique. L’hépatite C chronique peut entraîner des maladies hépatiques graves, telles qu’une cirrhose et un cancer, susceptibles d’entraîner la mort. La prévalence des anticorps anti-VHC (marqueur de l’infection par le virus) parmi les échantillons nationaux de personnes qui s’injectent des drogues est très variable, mais elle est considérablement plus élevée que dans la population générale, certains pays enregistrant des taux supérieurs à 50 %.

L’infection par le VHB est moins fréquente car un vaccin efficace est largement utilisé dans les programmes nationaux de vaccination. Toutefois, les campagnes régulières peuvent faire passer sous silence les usagers de drogues. De bonnes données font défaut, mais en Europe, de récentes estimations nationales indiquent qu’environ 10 % des personnes qui s’injectent des drogues peuvent être infectées par l’hépatite B. Le VHB peut être transmis par le partage de matériel d'injection, par contact sexuel ou de la mère à l'enfant (pendant la grossesse, pendant et après la naissance).

L’injection de médicaments comporte également un risque d’infections bactériennes telles que les infections par Staphyloccocus aureus, les infections par le groupe A streptococcus (GAS) et le botulisme par blessure. Les groupes marginalisés, y compris les personnes présentant de graves problèmes de toxicomanie, qu’elles s’injectent ou non des substances, peuvent également être exposés à un risque accru de contracter des maladies infectieuses telles que la tuberculose et l’hépatite A. L’injection de drogues peut endommager les veines et provoquer des problèmes circulatoires connexes. Par exemple, la rectification et l’injection de médicaments sous forme de comprimés, comme la buprénorphine, peuvent entraîner un certain nombre de problèmes de santé potentiellement graves.

Bien que les opioïdes soient les principales drogues injectées en Europe, d’autres substances, dont les amphétamines, la cocaïne et les stéroïdes anabolisants, sont injectées par un nombre important de personnes. L’injection de stimulants a été associée à des pratiques d’injection plus risquées et à des épidémies de VIH, et certains éléments indiquent que l’injection de stimulants pourrait augmenter en Europe.

Quels que soient les médicaments injectés ou inhalés, les principaux objectifs de santé publique restent les mêmes: réduire la transmission des maladies infectieuses acquises par le partage de seringues, d’aiguilles et autres équipements d’injection et d’inhalation contaminés, et améliorer la santé des personnes infectées.

Preuves et réponses aux maladies infectieuses liées aux drogues

Ces dernières années, l’accent a été mis davantage sur la prévention des infections de manière intégrée que sur les maladies individuelles. Les approches visant à réduire les maladies infectieuses chez les usagers par injection comprennent des interventions visant à prévenir les infections et à réduire le risque de transmission, en plus de celles axées sur le traitement en cas d’infection. En outre, des approches de santé publique plus larges, telles que la fourniture de services de proximité et à bas seuil d’exigences et d’environnements favorables, peuvent réduire les obstacles à l’accès au traitement et, partant, la vulnérabilité des personnes à l’infection. Le fait de donner aux usagers de drogues par injection les moyens de se protéger peut également constituer un environnement dans lequel la transmission de l’infection est moins susceptible de se produire.

Réduire la sensibilité à l’infection

La réduction de la mortalité et de la morbidité dues aux overdoses constitue un défi majeur en matière de santé publique en Europe. Une réponse plus large en matière de santé publique dans ce domaine vise à réduire la vulnérabilité des consommateurs de drogues à haut risque, notamment en supprimant les obstacles aux services et en les rendant plus accessibles, ainsi qu’en donnant aux personnes les moyens de prendre moins de risques. Il peut s’agir d’interventions telles que la promotion de la qualité des soins et du traitement et la mise en œuvre de programmes étayés par des éléments de preuve; la mise en place d’interventions de réduction des dommages; l’élaboration de politiques nationales de prévention, soutenue par un engagement à long terme de la part des décideurs politiques et le financement des services de traitement; et le renforcement de la collaboration entre les différentes parties prenantes dans la fourniture de services de soins de santé intégrés, y compris le traitement de l’hépatite C pour les toxicomanes.

La vaccination contre les hépatites A et B peut également augmenter dans les services de soins de proximité à bas seuil, qui proposent un dépistage volontaire des maladies infectieuses et des conseils sur les comportements à risque, ainsi qu’une aide à la prise en charge des maladies. La vaccination universelle des enfants contre l’hépatite B et les campagnes de vaccination ciblant les groupes à haut risque signifient que l’hépatite B devrait devenir de plus en plus rare à l’avenir. Toutefois, étant donné que la couverture vaccinale des populations de consommateurs de drogues injectables peut être faible, ils doivent être considérés comme un groupe pour lequel un dépistage et une vaccination supplémentaires selon le calendrier accéléré recommandé par l’OMS seraient appropriés. La vaccination devrait être proposée aux personnes qui s’injectent des drogues dans tous les points de contact des services, que ce soit dans les établissements de réduction des dommages à bas seuil d’accessibilité, les services de traitement ou les prisons.

Prévenir les infections et réduire le risque de transmission

Services intégrés de lutte contre les maladies infectieuses pour les usagers de drogues par injection

Il est important que les services soient fournis dans le cadre d’un programme coordonné à plusieurs composantes afin de maximiser leur efficacité. Ces programmes doivent également être adaptés aux besoins de différents groupes de personnes, qui peuvent avoir des schémas différents de consommation de drogue par injection. Par exemple, dans certains pays, il peut être important de traduire les documents dans un ensemble spécifique de langues et de former le personnel et les pairs à travailler avec les migrants et les minorités ethniques.

L’adoption d’une approche systémique garantissant que toutes les interventions disponibles sont en place et la collaboration en vue de fournir un «continuum de soins» a été reconnue comme essentielle. Il existe également un nombre croissant d’éléments probants sur la manière dont les prestataires de services de traitement de la toxicomanie et de réduction des dommages peuvent aider les personnes qui s’injectent des drogues à accéder au dépistage et au traitement, en utilisant des méthodes innovantes et créatives et en développant de nouveaux modèles de soins. Il s’agit, par exemple, d’approches dirigées par un infirmier, de services mobiles, de fournitures pharmaceutiques, de modèles de soins partagés et de la participation de travailleurs du soutien par les pairs.

Lors de l’élaboration de modèles intégrés de tests et de traitement des soins, il est essentiel de tenir compte de la transférabilité, étant donné que l’adaptation appropriée au contexte et la prestation de services actuelle seront essentielles au succès. Ces dernières années, le succès des traitements antiviraux dans la réduction du fardeau des maladies chroniques (VIH, VHB, VHC) chez les personnes infectées par injection a pris de plus en plus d’importance. L’octroi d’un traitement antiviral à cette population réduit la mortalité et la morbidité, ainsi que la transmission ultérieure (cet effet indirect a été qualifié de «traitement à titre de prévention»).

Il peut être particulièrement important d’établir des liens entre les fournisseurs de services de soins et de santé sexuelle pour répondre efficacement à la propagation des infections liées à l’injection de stimulants et d’autres drogues chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Les interventions de prévention pour ce groupe comprennent le test et le traitement des infections, l’éducation à la santé et la distribution de matériel de prévention, notamment des préservatifs, des lubrifiants et du matériel d’injection stérile. Pour prévenir l’infection par le VIH sexuellement transmissible, la prophylaxie de pré-exposition est une option supplémentaire pour les populations les plus exposées.

Étant donné que les prisons constituent des environnements à haut risque pour la transmission d’infections à diffusion hématogène, une approche globale de la réduction des dommages dans ce contexte devrait jouer un rôle important dans la santé de la population carcérale, ainsi que dans la communauté en général. Toutefois, la lutte contre les maladies infectieuses dans les prisons peut s’avérer particulièrement difficile en raison des coûts qu’elle implique, de la nécessité d’une collaboration avec des spécialistes des maladies infectieuses et de la toxicomanie, et d’autres facteurs tels que les obstacles structurels du système pénitentiaire. Les services intégrés sont donc un élément important des interventions dans ce contexte, notamment en ce qui concerne la nécessité d’une collaboration et d’un partenariat entre les services pénitentiaires et communautaires de soins de santé pour promouvoir et faciliter la continuité des soins.

Traitement par agonistes opioïdes

Le traitement par agonistes opioïdes représente la principale approche du traitement de la dépendance aux opiacés en Europe et fait partie d’un éventail plus large d’options thérapeutiques disponibles pour les consommateurs d’héroïne. Les médicaments agonistes aux opioïdes, tels que la méthadone et la buprénorphine, sont des substances analogues à la morphine qui imitent les effets des substances naturellement présentes extraites de l’opium, telles que le soulagement de la douleur et la dépression respiratoire, la stabilisation des fonctions cérébrales et la prévention du stress et du sevrage. Ces médicaments sont généralement prescrits sur de longues périodes (généralement plus de six mois).

Les personnes qui suivent un traitement s’injectent moins fréquemment et adoptent un comportement d’injection moins risqué. Le traitement par agonistes opioïdes a constitué une réponse majeure aux efforts déployés pour réduire le nombre de décès liés aux opiacés et contribuer à faire baisser les niveaux d’usage problématique d’opioïdes et le nombre d’infections par le VIH chez les usagers de drogues par injection en Europe. Elle joue également un rôle important dans la prévention de la propagation de l’hépatite virale. L’obtention de ces résultats dépend largement de la motivation et des circonstances de chaque individu, de la qualité et de l’efficacité du traitement dispensé, ainsi que du réseau plus large de services sanitaires et sociaux soutenant le rétablissement du client dans le traitement par agonistes opioïdes. L’impact du traitement par agonistes opioïdes sur la prévention de la propagation des maladies infectieuses chez les consommateurs de drogues par injection semble particulièrement efficace lorsqu’il est combiné à des programmes d’échange de seringues.

Fourniture d’aiguilles et de seringues et d’autres équipements de réduction des dommages

Parmi les consommateurs de drogues par injection, le partage d’aiguilles et de seringues est le principal facteur de risque pour l’acquisition de maladies transmissibles par le sang. Les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues visent à fournir des seringues stériles et des aiguilles hypodermiques, ainsi que d’autres équipements d’injection, afin de prévenir le risque d’infection. Ces programmes peuvent être mis en œuvre dans le cadre d’un ensemble de mesures de réduction des dommages et comprennent souvent une composante d’information et d’éducation. Les aiguilles et seringues peuvent être obtenues gratuitement ou en échange d’aiguilles usagées. Ces programmes peuvent être mis en œuvre dans différents contextes, y compris des services à accès facilité, des pharmacies et des prisons. Les méthodes de distribution varieront en fonction du pays et du cadre.

Des données de qualité moyenne montrent que les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues sont efficaces pour prévenir le VHC et le VIH et réduire les comportements à risque en matière d’injection chez les usagers de drogues par injection. Toutefois, pour avoir un impact significatif sur les taux de transmission du VIH et du VHC au sein de cette population, il est nécessaire que les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues soient proposés à une échelle suffisamment grande et en combinaison avec d’autres réponses, comme le traitement (prévention combinée).

Outre les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues, la fourniture d’autres types d’équipements, par exemple des réchauds ou des filtres stériles, peut réduire les comportements d’injection à risque. La fourniture de filtres peut être particulièrement importante dans les pays où les consommateurs injectent des substances qui se présentent sous la forme de comprimés, comme la buprénorphine, ce qui peut entraîner une série de complications de santé difficiles et coûteuses à traiter.

Dépistage et traitement du VIH et de l’hépatite virale

Dans de nombreux pays, les services de soins de proximité proposent des tests de dépistage des maladies infectieuses, et de plus en plus d’éléments montrent qu’il s’agit d’une approche rentable. Les normes minimales de qualité de l’UE en matière de traitement de la toxicomanie encouragent le dépistage volontaire et confidentiel systématique des maladies transmissibles par le sang par l’intermédiaire d’agences communautaires, la fourniture de conseils sur les comportements à risque et l’aide à la prise en charge des maladies. Ces services peuvent également accroître les taux de vaccination contre les hépatites A et B.

Au cours de la dernière décennie, d’importants progrès biomédicaux ont contribué de manière significative au diagnostic précoce du VIH et de l’hépatite virale, tandis que de nouveaux médicaments ont considérablement amélioré l’efficacité du traitement de l’hépatite chronique. Néanmoins, les taux de dépistage restent faibles chez les personnes qui s’injectent des drogues, et des approches efficaces pour promouvoir le dépistage comme premier élément d’une cascade de soins sont particulièrement nécessaires. Le diagnostic précoce du VIH, du VHC ou du VHB est essentiel car il s’agit de la première étape de l’accès au traitement et, par la suite, de la prévention de la transmission ultérieure (traitement à titre préventif). Entre autres facteurs, la stigmatisation et la marginalisation demeurent des obstacles importants au dépistage des infections virales à diffusion hématogène chez les consommateurs de drogues par injection, ce qui peut retarder le diagnostic et le traitement.

VIH: dépistage et traitement

Le dépistage du VIH peut avoir lieu dans des établissements de soins spécialisés, y compris des cliniques spécialisées en IST (infections sexuellement transmissibles) et en santé sexuelle, des services prénataux et des unités de maladies infectieuses. Elle peut également se dérouler dans des lieux non spécialisés, tels que la pratique générale, le cadre communautaire et les services ambulatoires à l’hôpital.

Les tests sérologiques de quatrième génération sont le test de diagnostic généralement utilisé dans la plupart des établissements de soins. Étant donné que ces tests peuvent détecter à la fois les antigènes et les anticorps du VIH, ils sont susceptibles de diagnostiquer une infection aiguë avant que la réponse en anticorps ne devienne détectable. Des tests de diagnostic rapide sont également disponibles sur le marché mais ne fournissent pas de diagnostic définitif. Au lieu de cela, ils sont inclus dans une approche de «test de triage», qui requiert la réalisation d’un test de confirmation en cas de résultat réactif. Un diagnostic peut généralement être établi le même jour.

Malgré les stratégies de dépistage actuelles, de nombreuses personnes atteintes du VIH sont toujours diagnostiquées à un stade avancé de la maladie. Pour les personnes vivant avec le VIH, le traitement antirétroviral entraîne une élimination virale, une diminution des taux de comorbidités et la prévention de futures infections opportunistes. Le diagnostic précoce et l’initiation d’un traitement antirétroviral réduisent la morbidité et la mortalité, offrant aux personnes infectées de meilleures chances d’avoir une espérance de vie normale et réduisant potentiellement la transmission du VIH à d’autres personnes. La politique de «test et traitement» du VIH, dans laquelle le traitement antirétroviral est entamé immédiatement après un diagnostic de VIH, est donc importante pour lutter contre l’infection au VIH chez les personnes qui s’injectent des drogues.

VHC: dépistage et traitement

Le dépistage est la voie d’accès au traitement et, pour parvenir à l’élimination du VHC, des efforts particuliers sont nécessaires pour atteindre les personnes non diagnostiquées et les personnes à risque d’infection. Étant donné que l’infection est souvent asymptomatique, les personnes infectées par le VHC qui s’injectent des drogues peuvent ignorer leur infection.

La détection précoce de l’infection au VHC et le traitement au moyen de médicaments antiviraux à action directe très efficaces présentent un potentiel considérable de prévention des maladies hépatiques et des décès. De nouveaux traitements antiviraux à action directe pour l’hépatite C permettent de guérir la maladie dans un délai plus court et avec moins d’effets secondaires que les traitements précédents. Ces combinaisons de médicaments antiviraux à action directe, toutes orales, peuvent éliminer l’infection par le VHC dans plus de 90 % des cas en 8 à 12 semaines. En raison de leur sécurité et de leur efficacité, elles constituent le traitement de première ligne de l’infection par le VHC.

Pour traiter avec succès l’infection à l’hépatite C chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse, les voies d’accès et d’orientation doivent être élargies, y compris en proposant un traitement dans des services de soins spécialisés en milieu communautaire afin d’accroître l’adoption et la disponibilité des médicaments. La colocalisation du traitement de l’hépatite C et du traitement par agonistes opioïdes est susceptible de faciliter l’accès des utilisateurs. L’amélioration de l’observance thérapeutique chez les usagers de drogue par injection est un autre objectif important. La gestion des dossiers, les services de soutien et l’offre d’éducation et de formation visant à améliorer les connaissances en matière de santé et de VHC des usagers de drogues par voie intraveineuse et des prestataires de services, ainsi que les interventions menées par les pairs, pourraient s’avérer utiles à cet égard.

Il est essentiel de renforcer le traitement de l’hépatite C non seulement pour réduire ou prévenir la morbidité et la mortalité liées aux maladies, mais aussi pour réduire la transmission ultérieure de l’infection au VHC chez les consommateurs de drogues par injection. Les directives cliniques européennes recommandent que tous les patients ayant récemment acquis une infection chronique par le VHC soient traités sans délai et qu’un traitement urgent soit envisagé pour les personnes risquant de transmettre le virus, telles que les personnes qui s’injectent des drogues. Idéalement, le traitement devrait être adapté aux besoins individuels et dispensé dans un cadre pluridisciplinaire.

VHB: dépistage et traitement

Le dépistage du VHB permet la détection de l’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg). Il est généralement réalisé soit à l’aide d’un immunodosage en laboratoire, soit à l’aide d’un test diagnostique rapide. La plupart des tests de diagnostic rapides peuvent être effectués à l’aide de sang prélevé au moyen d’un échantillonnage par fixation du doigt et sont rapides et faciles à réaliser.

Contrairement au traitement de l’hépatite C, le traitement de l’infection par le VHB est de longue durée et n’élimine pas le virus, mais il supprime la réplication du VHB chez 70 % à 80 % des receveurs, ainsi que le ralentissement de la progression vers la cirrhose et le développement de carcinomes hépatocellulaires. En outre, la vaccination universelle des enfants contre l’hépatite B et les campagnes de vaccination ciblant les groupes à haut risque signifient que l’hépatite B devrait devenir de plus en plus rare à l’avenir.

Autres interventions de prévention

Un certain nombre d’interventions supplémentaires ont été examinées en ce qui concerne leur efficacité dans la prévention des maladies infectieuses chez les usagers de drogue par injection, mais les éléments de preuve ici sont moins clairs. La naltrexone, en particulier sous la forme d’implants de longue durée, peut avoir un effet positif en améliorant la rétention dans le traitement et en réduisant la consommation d’opioïdes, mais il n’est pas certain que son utilisation soit efficace pour prévenir le VHC, le VIH et injecter des comportements à risque.

La naltrexone, en particulier sous forme d'implants de longue durée, peut avoir un effet positif en améliorant la rétention dans le traitement et en réduisant la consommation d'opioïdes, mais il n'est pas certain que son utilisation soit efficace pour prévenir le VHC, le VIH et les comportements à risque liés à l'injection de substances. Toutefois, les données existantes sont insuffisantes pour permettre une évaluation adéquate de l’impact des salles de consommation de drogues sur les infections par le VHC et le VIH.

Des interventions psychosociales impliquant l’information, l’éducation, le conseil ou la formation aux compétences sont souvent mises en œuvre, mais leur efficacité dans la prévention du VIH, du VHC et de l’injection de comportements à risque demeure incertaine.

Vue d’ensemble des éléments probants sur... les réponses aux maladies infectieuses liées aux drogues

Déclaration	Preuve
	Effet	Qualité
Le traitement par agonistes opioïdes permet de prévenir le VHC (infection et réinfection primaires), le VIH et les comportements à risque liés à l’injection chez les usagers de drogue par injection.	Bénéfique	Élevé
La fourniture d’aiguilles et de seringues stériles est efficace pour prévenir les comportements à risque en matière de VHC, de VIH et d’injection chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse.	Bénéfique	Modéré
Le traitement par agonistes opioïdes associé à la fourniture d’aiguilles et de seringues permet de prévenir les infections par le VHC et les comportements à risque liés à l’injection chez les usagers de drogue par injection. Bien qu’il n’y ait toujours pas assez d’études pour évaluer l’effet sur le VIH, en considérant l’effet positif sur le VHC, les experts supposent le même effet positif sur les infections par le VIH.	Bénéfique	Modéré
Les traitements antiviraux contre le VIH, le VHB et le VHC chez les usagers de médicaments sont efficaces. Le traitement par agonistes opioïdes améliorant le respect du schéma thérapeutique, il ne doit donc pas être considéré comme un obstacle à l’accès au traitement antiviral.	Bénéfique	Modéré
Les données disponibles sont insuffisantes pour évaluer l’impact des salles de consommation de drogue sur les infections par le VHC et le VIH.	Cela n’est pas clair	Très faible
Il n’existe pas suffisamment d’éléments probants pour évaluer l’incidence du dépistage des maladies infectieuses sur les infections par le VHC et le VIH.	Cela n’est pas clair	Très faible
Il n’y a pas suffisamment d’éléments probants pour étayer l’utilisation de la naltrexone pour prévenir le VHC, le VIH et les comportements à risque liés à l'injection.	Cela n’est pas clair	Très faible

Principal effet des preuves:
Bénéfique: Avantage démontré dans la direction souhaitée. Cela n’est pas clair. Il n’apparaît pas clairement si l’intervention produit le bénéfice escompté. Préjudice potentiel: Preuve d’un préjudice potentiel, ou preuve que l’intervention a l’effet inverse de celui recherché (par exemple, augmentation plutôt que diminution de la consommation de drogue).

Principale qualité des preuves:
Élevé: Nous pouvons avoir un niveau élevé de confiance dans les données disponibles. Modéré: Nous avons une confiance raisonnable dans les preuves disponibles. Faible: Nous n’avons qu’une confiance limitée dans les preuves disponibles. Très faible Les preuves disponibles sont actuellement insuffisantes et, par conséquent, il existe une grande incertitude quant à la question de savoir si l’intervention produira le résultat escompté.

Tableau d'ensemble européen: disponibilité des interventions en réponse aux maladies infectieuses liées aux drogues

La grande majorité des pays contrôlés par l’EMCDDA fournissent gratuitement du matériel d’injection propre par l’intermédiaire de points de vente spécialisés. Il existe toutefois des différences considérables entre les pays en ce qui concerne la répartition géographique de ces points de vente et la proportion d’injecteurs couverts par les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues, quelques-uns seulement déclarant un niveau de couverture, par l’intermédiaire de programmes spécialisés et financés par le secteur public, au-delà de l’objectif de 200 seringues par usager de drogue par injection pour 2020.

On estime qu’environ 50 % des personnes dépendantes aux opiacés en Europe reçoivent une forme de traitement agoniste. Les estimations nationales, lorsqu’elles sont disponibles, varient considérablement, d’environ 10 % à environ 80 %, ce qui souligne à la fois l’hétérogénéité de la situation en Europe en ce qui concerne la couverture du traitement et le fait que l’offre de traitement reste insuffisante en de nombreux endroits, malgré des améliorations dans un certain nombre de pays (voir Opioïdes: réponses sanitaires et sociales).

Bien que la couverture ait augmenté dans une certaine mesure ces dernières années, la plupart des pays de l’UE n’atteignent pas les objectifs combinés de traitement par agonistes opioïdes et de fourniture d’aiguilles et de seringues, même dans des environnements où d’autres facteurs de risque d’infection par le VIH ou le VHC chez les usagers de drogue par injection peuvent être présents, comme l’incarcération dans les prisons et d’autres établissements de détention.

Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) fournit des orientations fondées sur des données probantes concernant le dépistage intégré du VHB, du VHC et du VIH. En 2021, l’EMCDDA a lancé une boîte à outils en ligne pour soutenir l’amélioration de l’accès au dépistage et aux soins du VHC dans les services de soins. Au niveau national, la plupart des pays de l’UE ont adopté ou sont en train de préparer des stratégies spécifiques pour l’hépatite C. Les initiatives de lutte contre l’hépatite C, axées sur le dépistage, le conseil et le traitement des personnes qui s’injectent des drogues, ont augmenté, mais semblent toujours insuffisantes, car la prévalence du VHC dans ce groupe se situe à des niveaux moyens ou élevés, voire en augmentation, dans la plupart des pays européens. Et ce malgré les preuves de l’efficacité des traitements antiviraux contre l’hépatite C chez les usagers par injection. Cela peut s’expliquer en partie par le coût élevé des nouveaux médicaments, même si les obstacles à la détection et au traitement de l’hépatite C sont également susceptibles de jouer un rôle. Certains de ces obstacles sont actuellement traités. Le Fibroscan, un outil de diagnostic qui facilite la détection des maladies hépatiques, est désormais disponible et de nouveaux médicaments ont permis de réduire à la fois la durée du traitement et les effets secondaires négatifs, et devraient donc faciliter la mise en conformité.

Le dépistage et le traitement des maladies infectieuses chez les détenus ont une incidence importante sur la santé publique. Bien que le dépistage et le traitement du VIH, du VHC et du VHB soient disponibles dans de nombreuses prisons en Europe, on en sait peu sur les niveaux de couverture et le nombre de personnes sous traitement. Les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues, bien qu’ils soient largement mis en œuvre au sein de la communauté, ne sont disponibles en prison que dans trois États membres de l’UE. L’ECDC et l’EMCDDA fournissent des orientations pour prévenir la propagation de virus à diffusion hématogène en milieu carcéral.

Implications pour les politiques et les pratiques

Principes fondamentaux

• Les principales interventions dans ce domaine comprennent des programmes d’échange d’aiguilles et de seringues, un traitement par agonistes opioïdes, des tests et un traitement pour les maladies infectieuses, ainsi que des activités de promotion de la santé.
• De nombreuses personnes qui consomment des médicaments ne connaissent pas leur état d’infection par le VIH, le VHC ou le VHB. Des tests devraient être proposés dans le cadre de l’offre de base chaque fois que ces personnes entrent en contact avec des services de lutte contre la toxicomanie.
• Les traitements contre le VHC sont de plus en plus disponibles, mais la prévalence de l’infection parmi les consommateurs de drogues par injection reste moyenne ou élevée dans toute l’Europe.
• La vaccination des personnes qui s’injectent des drogues contre les hépatites A et B peut réduire considérablement l’incidence de ces infections et leurs graves effets sur la santé.

Opportunités

• La mise en œuvre d’une stratégie intégrée visant à assurer la prévention, la sensibilisation, le dépistage et les traitements de l’hépatite C en coordination avec la réduction des risques (y compris les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues) et les programmes de traitement de la toxicomanie (y compris le traitement par agonistes opioïdes), tant dans la communauté que dans les prisons, pourrait réduire les maladies et les cancers du foie et potentiellement éliminer l’hépatite C en tant que menace pour la santé publique parmi les personnes qui s’injectent des drogues.
• L’accès et le recours au dépistage et au traitement des maladies infectieuses et sexuellement transmissibles peuvent être renforcés par la mise en place d’un dépistage sur place dans les services destinés aux toxicomanes, tels que les centres de traitement de la toxicomanie, les salles de consommation de drogue ou les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues.

Déficits

• Les épidémies liées à la consommation de stimulants continuent d’être documentées et représentent une grave menace pour la santé publique. Une détection précoce renforcée, une surveillance en temps réel et une collaboration accrue entre les agences nationales et régionales sont des objectifs importants dans ce domaine.
• À l’heure actuelle, l’accès aux programmes d’échange d’aiguilles et de seringues et au traitement par agonistes opioïdes est inférieur aux niveaux recommandés dans de nombreux pays de l’UE et doit être amélioré. Il est important de collecter davantage de données pour améliorer les estimations concernant la taille et les caractéristiques de la population des personnes qui s’injectent des drogues, ainsi que la couverture des programmes d’échange d’aiguilles et de seringues existants, afin de permettre un suivi plus efficace des principaux services. En outre, de meilleures données sur le recours au traitement du VHC sont également nécessaires pour permettre une évaluation précise de l’adéquation de la prestation de services.
• L’infection au VIH chez les personnes qui s’injectent des drogues est souvent diagnostiquée tardivement et des cas de sida continuent d’être signalés dans ce groupe. L’amélioration du dépistage du VIH, l’initiation immédiate au traitement du VIH après diagnostic et des niveaux de rétention plus élevés dans les soins sont des exigences essentielles pour améliorer cette situation.
• La mise en place de réponses pour prévenir et traiter les maladies liées à la drogue reste faible dans certains environnements à haut risque tels que les prisons et autres établissements de détention.

Données et graphiques

Le graphique ci-dessous est extrait du Baromètre d’élimination de l’hépatite virale parmi les usagers de drogue par injection en Europe (composante de prévention). Pour consulter les versions interactives de l’infographie ci-dessous, ainsi que pour accéder à ses données sources, cliquez sur l’infographie.

 

Autres sources d'informations:

EMCDDA

• Portail des bonnes pratiques.
• Guide de l’EMCDDA pour la tenue d’une table ronde des parties prenantes sur le soutien au dépistage et aux soins de l’hépatite C dans les services de soins de santé, 2021.
• Manuel: accroître l’accès au dépistage et aux soins de l’hépatite C pour les usagers de drogues par injection, 2021.
• Améliorer l'accès au dépistage de l'hépatite C (VHC) et aux soins dans les services de traitement de la toxicomanie: une boîte à outils, 2021.
• Baromètre de l'élimination des hépatites virales chez les personnes qui s'injectent des drogues en Europe, 2021.
• Réunion d’experts sur les maladies infectieuses liées aux drogues (DRID) 2020.
• Hepatitis C treatment for injecting drug users (Traitement de l'hépatite C pour les consommateurs de drogues injectables), Perspectives on drugs, 2015.
• Hepatitis C among drug users in Europe: epidemiology, treatment and prevention (Hépatite C parmi les toxicomanes en Europe: épidémiologie, traitement et prévention), Insights, 2016.
• Drug-related infectious diseases in Europe: update from the EMCDDA expert network (Maladies infectieuses liées aux médicaments en Europe: mise à jour du réseau d'experts de l'EMCDDA), Communication rapide, 2017.
• Estimating trends in injecting drug use in Europe using national data on drug treatment admissions (Estimation des tendances de la consommation de drogues injectables en Europe à l'aide de données nationales sur les admissions en traitement de la toxicomanie), document technique, 2015.
• Lignes directrices pour le dépistage du VIH, de l’hépatite virale et d’autres infections chez les usagers de drogues par injection, Manuel, 2010.
• Prevention and control of infectious diseases among people who injecting drugs (Prévention et contrôle des maladies infectieuses chez les personnes qui s'injectent des drogues), publication conjointe, 2011.

Autres sources

• ONUDC, Publications: usage des drogues et VIH (page web).

À propos de ce mini-guide

Ce mini-guide présente une vue d’ensemble des aspects les plus importants à prendre en considération lors de la planification ou de la fourniture de réponses sanitaires et sociales aux maladies infectieuses liées à la drogue, et examine la disponibilité et l’efficacité des réponses. Il examine également les implications pour les politiques et les pratiques. Ce mini-guide fait partie d’un ensemble plus large, qui comprend à la fois Réponses sanitaires et sociales aux problèmes de drogue: un guide européen 2021.

Citation recommandée: Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (2021), Drug-related infectious diseases: health and social responses, https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/drug-related-infe….

Identifiants

HTML: TD-09-21-504-FR-Q
ISBN: 978-92-9497-715-1
DOI: 10.2810/216407

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